| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 10-9-1918 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Simons |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Franciscus |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 8-7-1904 |
| 8. | Geboorteplaats: | Lanklaer |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Schilderstraat 32 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 10-9-1918 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Weert (ambtshalve) |
| 17. | Waarheen vertrokken: | In 1920 doorgehaald als zijnde vertrokken naar België. |